Ajukan Lokasi

Bagi anda yang ingin mengajukan lokasi / daerah untuk di survey

bisa mengisi form di bawah ini !

Sebutkan Nama Lengkap Anda
Sebutkan No telp / WA yg bisa kami hubungi
Sebutkan alamat email (jika ada)
Sebutkan Nama Jalan / Alamat Surat
Sebutkan Nama Kelurahan, Kecamatan dan Kabupaten yg diusulkan
Berapa Orang yang bisa menerima manfaat dari program ini
Berapa Jumlah KK yg dapat menerima manfaat program ini yg tinggal di daerah lokasi
Sebutkan Sumber Penghasilan Penduduk setempat atau potensi ekonomi di wilayah tersebut
Sebutkan Produk hasil kekayaan alam daerah tersebut (jika ada)